장애학생 등록 요청서

이  름

인)

생년월일

학  과

학번

연락처

이메일

주  소

주 장애유형 (필수)

(예)지체, 청각

장애정도

□ 정도가 심한 장애

□ 정도가 심하지 않은 장애

부 장애유형

□ 없음       □ 있음

장애정도

□ 정도가 심한 장애

□ 정도가 심하지 않은 장애

(예)없음, 지체

긴급연락처

요청 사항

(수강 관련

어려운 사항 등)

- 장애학생지원센터 등록을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

- 수집한 개인정보는 수집‧이용 동의받은 목적으로만 활용하며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 보호책임자를 통해 열람,정정,삭제를 요구할 수 있습니다.

▶ 개인정보 수집‧이용 동의

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
- 필수(*): 이름, 생년월일, 학과, 학번, 연락처, 이메일, 장애유형, 장애정도, 법정대리인(성명)	장애대학생 등록 현황 파악 및 장애학생 학습 지원	10년
- 선택 : 주소, 긴급연락처(관계)

※ 위의 개인정보 수집‧이용 항목에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 필수항목의 동의를 거부할 경우, 장애학생 등록이 불가하며, 선택항목의 동의를 거부하셔도 장애학생 등록은 가능하나, 장애학생 학습지원에 제한을 받으실 수 있습니다.

	☞ 위와 같이 필수항목의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?		동의		미동의
	☞ 위와 같이 선택항목의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?		동의		미동의

▶ 민감정보 수집‧이용 동의

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
장애유형, 장애정도	장애대학생 등록 현황 파악 및 장애학생 학습 지원	10년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 민감정보 처리 동의를 거부할 경우 장애학생 등록이 불가합니다.

	☞ 위와 같이 민감정보의 수집·이용하는데 동의하십니까?		동의		미동의

□ 정보주체 만 14세 이상

(법정대리인 동의 해당 없음)

□ 정보주체 만 14세 미만 : 법정대리인 동의

보호자(법정대리인) 연락처 :

보호자(법정대리인) :          (서명 또는 인)